Nie všetci lekári, či lekárnici účtujú zdravotným poisťovniam to, čo aj reálne vykonali. Generálny riaditeľ ZP Dôvera upozornil, že aj u lekárov a aj u lekárnikov ide o stovky podozrivých prípadov a padajú aj trestné oznámenia. Na Slovensku máme približne 18 tisíc lekárov, z toho asi 4 500 v zahraničí a v ambulanciách ich sedí približne 8 tisíc. Lekárni je asi 2 000.
„ Stretol som sa s americkými kolegami, ktorí odhadujú, že u nich sa plytvá až v 35% zdravotnej starostlivosti. Z vysokého čísla som bol prekvapený, veď ide o najvyspelejšiu krajinu sveta. U nás odhadujeme 20%,“ povedal Martin Kultan a pripustil, že vo väčšine prípadov ide o nevedomé plytvanie. „ Stovky prípadov sú však na hrane podvodov a fraudov, aj keď samozrejme väčšina lekárov je naozaj čestná a tvrdo pracuje,“ povedal pre Dámsku jazdu .
Jeden pacient na dvoch miestach
Jeden pacient v jednom dni u dvoch internistov. „ Vyšetrovanie sme začali po tom, ako sa na nás obrátila takmer desiatka poistencov, že sme hradili návštevu internej ambulancie, hoci v nej neboli. Keďže všetky podania sa týkali internistky MUDr. M. F. , vytypovali sme ďalších poistencov. Až 21 z nich podozrenie potvrdilo, že neboli na žiadnom z celkovo 155 vykázaných vyšetrení,“ upozornil Martin Kultan. Podľa zistení až 300 ich poistencov údajne navštevuje v Šahách dve internistky, z toho jednu MUDr. M. F. Dôvera už pripravuje trestné oznámenie pre podozrenie z podvodu.
„Je predsa nenormálne, aby si všetci pacienti ešte v ten istý deň dali overiť výsledky, či „second opinion“ u dvoch lekárov naraz. Nevieme presne ešte o koľko sa lekárka mohla obohatiť, lebo fiktívnych ošetrení môže byť ešte oveľa viac,“ upozornil generálny riaditeľ ZP Dôvera.
Lieky za tisíce vydané len naoko
Lekáreň v Košťanoch nad Turcom v okrese Martin si všimli revízni farmaceuti po tom, ako si začala fakturovať neštandardné položky. Drahý liek na imunitu vydávala častejšie, ako obvykle. Kontrola odhalila, že hoci lekáreň vydala 81 balení lieku, preukázateľne však nakúpila len 59 . Až 62 z vydaných balení mali dostať poistenci Dôvery na predpis dvoch imunológov z Martina.
„ Na podozrivé lekárne nás upozorní systém. Prečo má práve ona takú netradičnú skladbu liekov, alebo prečo práve tu vydávajú z 90% iba lukratívne lieky. Nevieme, kde tie lieky skončili, alebo či boli len podvodne vyfakturované. Upozorňujem, že konkrétne v tomto prípade ide o liek, ktorý stojí takmer 1 600 eur jedno balenie!“ upozornil riaditeľ s tým, že škoda dosiahla takmer 30-tisíc eur. Dôvera pripravuje ďalšie trestné oznámenie aj na niektoré pohotovosti, ktoré mali napríklad za jeden deň najazdiť 1 923 km jedným autom.
„ Tu jednoznačne nemohla byť zdravotná starostlivosť poskytnutá dobre. Trestných oznámení bude ďaleko viac. Áno, gro lekárov sa správa poctivo ale číslo 20% neefektívne vykázanej zdravotnej starostlivosti musíme eliminovať a presunúť na pacienta,“ vyhlásila Dôvera, ktorá pri kontrolách spolupracuje s ostatnými zdravotnými poisťovňami. Union ZP upozorňuje, že často ide o chyby a nie fiktívne výkony. „V poslednom období sme nezaznamenali nárast fiktívne vykazovaných výkonov. Najčastejšími chybami sú nesprávne alebo omylom vykázané výkony, nadbytočné a nepotrebné výkony a až v poslednom rade fiktívne . Asi iba 25% podnetov od poistencov je oprávnených,“ uviedla Beáta Dupaľová Ksenzsighová, špecialistka externej komunikácie a hovorkyňa Union ZP.
Union v roku 2015 na základe podnetov od poistencov zistila viacero podvodov, napríklad u zubárky z Košíc, či psychiatra. V minulom roku zase odhalili lekáreň z Nitry, ktorá si účtovala zdravotnícke pomôcky, avšak poistencom ich nevydávala. Škodu vyčíslili na 46 000 Eur. Priestupky vyriešili vrátením škody , pokutami, alebo ukončením zmluvného vzťahu. Padajú však aj trestné oznámenia. K dnešnému dňu má UNION ZP ukončený na súde len jeden prípad, keď lekár pristúpil na dohodu o vine a treste. Iba v minulom roku udelila pokuty vo výške viac ako 60 000 €.
Revízne kontroly UNION ZP
Logopedička- Rožňava- vysoký počet vykazovania výkonov-“ točivosť“ poistencov- 16 202,01€ + zmluvná pokuta 8 101,00€.
Stomatológia- Kráľovský Chlmec- neoprávnené vykazovanie ošetrenia poistencov- 6 985€ + pokuta 2 095,65€.
Stomatológia- Svit- neoprávnené vykazovanie ošetrenia poistencov- 2 482,60€ + pokuta 744€.
Lekáreň Nitra- 43 745,36€ + pokuta 21 872€- nedodržanie indikovaných obmedzení pri výdaji zdravotných pomôcok.
Nemocnica KE- neopodstatnené preklady a hospitalizácie 28 686,24€.
BA- neurochirurgia- neoprávnene vykázané hospitalizácie- poistenci neboli riešení operačne – 28 886 €
Súkromná nemocnica RS- neopodstatnené vykázanie hospitalizácie na JRSN- 17 047,60€
Všeobecný lekár z Čiernej nad Tisou- vysoký počet vykazovania výkonov- 6 685,10€ + pokuta 3 342,55€.
Štátna Všeobecná zdravotná poisťovňa urobí ročne viac ako 8 tisíc revíznych kontrol. V roku 2015 takto získali späť viac ako 19 mil. €. V sume je zahrnutá fiktívna i nesprávne vykázaná zdravotná starostlivosť. Rok 2016 uzavrie v najbližšom čase.
„Ročne však v priemere ide o desiatky prípadov, keď zistíme fiktívne vykázanú zdravotnú starostlivosť. Kontrola napríklad odhalila fiktívnu ambulanciu, v ktorej lekár neordinoval vôbec a poisťovni poslal faktúru za vyše 21-tisíc eur. V jednej lekárni boli zachytené fiktívne predpísané lieky za jeden mesiac v hodnote 36-tisíc eur, avšak lekár uvedený na recepte ich nenapísal a týchto pacientov nikdy nevidel ani nevyšetril,“ uviedla Alena Michalicová z referátu komunikácie VšZP s tým, že za posledné dva roky v tejto súvislosti nepodali žiadne trestné oznámenie.
Asociácia súkromných lekárov zastrešuje približne 3500 ambulancií .
„ZP Dôvera musíme pripomenúť, že viac ako polovica našich ambulancií používa Bezpečne lieky on-line. Aplikáciu, ktorá smskou upozorní pacientov na každý recept. Aj preto podvody vylučujem . Áno, aj mne sa stalo, že sme v rýchlosti predpísali liek na rovnaké meno, ale iné rodné číslo. Bol to omyl, ktorý rýchlo odhalíme. Naši lekári poznajú zákony a aj sankcie. Aj stav, že reálne ošetria viac pacientov, ako im poisťovňa uhradí . Preto podľa nás ide o mylnú predstavu , že naši ambulantní lekári by mali niečo nekalé realizovať . V dobe internetu sú pod neustálym drobnohľadom poisťovne aj pacienta ,“ uviedol prezident Asociácie súkromných lekárov Marián Šóth, ktorý úmyselné podvody členov nepredpokladá .
„ Asociácia súkromných lekárov má veľmi dobrú komunikáciu so zdravotnými poisťovňami a aj spätnú väzbu o našich poskytovateľoch . Ak by niekto z našich členov fiktívne vykazoval to, čo reálne neurobil, vedeli by sme o tom!“ upozornil Šóth.
Slovenská lekárnická komora na naše otázky do uzávierky nereagovala.
Lucia Tomečková
